Σχεδόν έναν μήνα μετά την λανθασμένη μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο Νοσοκομείο, έπεσε η αυλαία με τον πιο τραγικό τρόπο, αφού οι γιατροί ενημέρωσαν τους οικείους της, πως η 62χρονη γυναίκα είναι εγκεφαλικά νεκρή…
Η άτυχη γυναίκα είχε αρχικά διακομιστεί στο Τζάνειο με συμπτώματα εγκεφαλικού επεισοδίου. Ωστόσο, λόγω ασυνεννοησίας μεταξύ του νοσηλευτικού προσωπικού, της χορηγήθηκε μετάγγιση λανθασμένης ομάδας αίματος, παρότι δεν ήταν απαραίτητη. Το τραγικό λάθος προκάλεσε σοβαρές επιπλοκές, με την 62χρονη να παρουσιάζει σπασμούς και εμετούς και να υποβάλλεται σε πολλαπλά εγκεφαλικά επεισόδια.
Κατά τον τελευταίο μήνα, η γυναίκα νοσηλευόταν σε κρίσιμη κατάσταση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ), με τους γιατρούς να παλεύουν να τη στηρίξουν. Το πιο αισιόδοξο σενάριο ήταν να επανέλθει από το κώμα, αλλά με σοβαρά προβλήματα υγείας. Ωστόσο, οι πρόσφατες εξετάσεις έδειξαν πως η 62χρονη ήταν πλέον εγκεφαλικά νεκρή.
Η οικογένεια της, η οποία κατήγγειλε ότι ενημερώθηκε με μεγάλη καθυστέρηση για το λάθος του νοσηλευτή, πήρε την γενναία απόφαση να δωρίσει τα όργανα της γυναίκας, προσφέροντας έτσι ελπίδα και ζωή σε ασθενείς που τα έχουν πραγματικά ανάγκη.
Η υπόθεση έχει «παγώσει» το πανελλήνιο τις τελευταίες εβδομάδες, αναδεικνύοντας με τον πιο ωμό τρόπο την ανάγκη αυστηρότερων πρωτοκόλλων ασφαλείας στα νοσηλευτικά ιδρύματα, ενώ εγείρει σοβαρά ερωτήματα για τη διαχείριση κρίσιμων περιστατικών εντός των δημόσιων νοσοκομείων.
Το πόρισμα
Μόλις μερικές ημέρες πριν είχε δοθεί στο «φως» το πόρισμα για την μετάγγιση, που έκανε λόγο για σΣειρά παραβιάσεων πρωτοκόλλων και λειτουργικών ελλείψεων.
Η τραγωδία ξεκίνησε με τη δυσλειτουργία του εκτυπωτή της νευρολογικής κλινικής. Χωρίς εκτυπωτή, δεν εκδόθηκαν τα απαραίτητα βραχιολάκια ταυτοποίησης ασθενών, τα οποία παρέχουν βασικές πληροφορίες όπως τα στοιχεία και το είδος της νοσηλείας τους. Αυτό το φαινομενικά μικρό τεχνικό πρόβλημα αποδείχθηκε κρίσιμο για την ακολουθία των λαθών που ακολούθησαν.
Το πρόβλημα επιδεινώθηκε λόγω κακής συνεννόησης ανάμεσα στις βάρδιες του νοσηλευτικού προσωπικού. Σύμφωνα με το πόρισμα, οι νοσηλευτές της πρώτης βάρδιας αρίθμησαν τις κλίνες από τα αριστερά προς τα δεξιά, ενώ η επόμενη βάρδια χρησιμοποίησε αντίστροφη αρίθμηση. Το αποτέλεσμα ήταν να επικρατήσει σύγχυση σχετικά με την ταυτότητα των ασθενών και την κατανομή των θεραπειών.
Οι μεταγγίσεις τη μοιραία ημέρα
Η πρώτη μετάγγιση έγινε σωστά από νοσηλευτή που χορήγησε τον ασκό αίματος στη σωστή ασθενή. Ωστόσο, τα ξημερώματα, ένας 30χρονος βοηθός νοσηλευτή, χωρίς την απαραίτητη εποπτεία από ανώτερους νοσηλευτές ή γιατρούς, χορήγησε τον δεύτερο ασκό με το λάθος αίμα στην 62χρονη. Η αβλεψία αυτή είχε ως αποτέλεσμα την αιμόλυση, γεγονός που οδήγησε στην κατάρρευση της ασθενούς.
Το πόρισμα επισημαίνει ότι η 62χρονη παρέμεινε αβοήθητη για 45 λεπτά μετά τη λανθασμένη μετάγγιση. Μόνο όταν συνοδός άλλου ασθενούς αντιλήφθηκε την κατάστασή της και ειδοποίησε το προσωπικό, επενέβησαν οι γιατροί, δίνοντας μάχη για να τη σταθεροποιήσουν.
Παράλληλα, καταγράφεται σειρά παραβιάσεων πρωτοκόλλων και ελλείψεων στη διαχείριση. Ο 30χρονος βοηθός νοσηλευτή βρέθηκε να εργάζεται χωρίς εποπτεία, παρά τη σαφή πρόβλεψη για την παρουσία νοσηλευτή ανώτερης εκπαίδευσης. Παρότι το νοσηλευτικό προσωπικό δεν εργάστηκε υπερβολικές ώρες, η οργανωτική αστοχία αποδείχθηκε καταλυτική.
